Καρκίνος του Πνεύμονα: Πρόληψη, συμπτώματα και αντιμετώπιση

Το ξέσπασμα της πανδημίας δεν θα πρέπει σε καμία περίπτωση να αποπροσανατολίζει τη σκέψη όλων από άλλα νοσήματα και δη τον καρκίνο. Από τις πλέον συχνές μορφές θεωρείται ο καρκίνος του πνεύμονα. Ο κ. Κωτσάκης Αθανάσιος Αναπληρωτής Καθηγητής Παθολογίας-Ογκολογίας στο τμήμα Ιατρικής του Πανεπιστημίου Θεσσαλίας μας περιγράφει τη σημασία της νόσου και αναφέρει τις τελευταίες εξελίξεις.

Ποιες είναι οι κύριες αιτίες εμφάνισης καρκίνου στον πνεύμονα;

Ο καρκίνος του πνεύμονα αποτελεί το δεύτερο συχνότερο κακόηθες νεόπλασμα σε άνδρες και γυναίκες και σε αυτόν οφείλονται οι περισσότεροι θάνατοι από καρκίνο. Παγκοσμίως, 1,6 εκατομμύρια νέα περιστατικά διαγιγνώσκονται ετησίως, με καρκίνο του πνεύμονα και 1,4 εκατομμύρια θάνατοι. Ο κυριότερος παράγοντας εμφάνισης καρκίνου του πνεύμονα είναι αναμφισβήτητα το κάπνισμα (ευθύνεται για το 90% όλων των περιπτώσεων). Ο κίνδυνος για έναν καπνιστή ενός πακέτου την ημέρα για 40 έτη, είναι 20πλάσιος σε σχέση με κάποιον που δεν κάπνισε ποτέ. Άρα, ο σημαντικότερος παράγοντας για την πρόληψη του καρκίνου του πνεύμονα είναι η μη έναρξη ή έστω, η διακοπή του καπνίσματος (μεγαλύτερο όφελος όταν η διακοπή γίνεται περίπου στην ηλικία των 30 ετών).

Άλλοι παράγοντες που ευθύνονται για την εμφάνιση του καρκίνου του πνεύμονα είναι: η προηγηθείσα ακτινοθεραπεία (αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του πνεύμονα σε ασθενείς που έλαβαν ακτινοθεραπεία για άλλες κακοήθειες), περιβαλλοντικές τοξίνες (άσβεστος, μέταλλα, ιονίζουσα ακτινοβολία, πολυκυκλικοί αρωματικοί υδρογονάνθακες), πνευμονική ίνωση ( 7πλάσια αύξηση κινδύνου), λοίμωξη HIV, γενετικοί παράγοντες, διαιτητικοί παράγοντες (μείωση κινδύνου με λαχανικά, αντιοξειδωτικά).

Θεωρείται πως η πρόληψη αποτελεί την καλύτερη θεραπεία ειδικά για τον καρκίνο. Ποια μέτρα πρόληψης μπορούμε να λάβουμε;

Τα μέτρα πρόληψης μπορούν να διακριθούν σε πρωτογενή και δευτερογενή.

Πρωτογενής πρόληψη

-Διακοπή ή μη έναρξη του καπνίσματος

-Αποφυγή παθητικού καπνίσματος

-Αποφυγή έκθεσης σε καρκινογόνες ουσίες, ιδιαίτερα στο χώρο εργασίας (μέριμνα και από την πολιτεία)

-Κατανάλωση φρούτων και λαχανικών

-Σωματική άσκηση τουλάχιστον 30 min ημερησίως.

Δευτερογενής πρόληψη

-Για ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του πνεύμονα, συστήνεται ετήσια αξονική τομογραφία θώρακα. Αφορά καπνιστές ηλικίας 55 έως 74 ετών, με τουλάχιστον 30 pack years (αριθμός πακέτων X έτη καπνίσματος), καθώς και πρώην καπνιστές, που έχουν διακόψει το κάπνισμα μέσα στα προηγούμενα 15 έτη.

-Περαιτέρω διερεύνηση παθολογικών ευρημάτων.

Ποια είναι τα συμπτώματα και πότε πρέπει να εξεταστούμε;

Όπως συμβαίνει σε πολλά νεοπλάσματα τα συμπτώματα, και στον καρκίνο του πνεύμονα, συνήθως, καθυστερούν να εμφανιστούν και όταν αυτά εμφανίζονται η νόσος είναι κατά κανόνα εκτεταμένη. Συμπτώματα, τα οποία θα πρέπει να μας οδηγήσουν σε περαιτέρω διερεύνηση πιθανής ύπαρξης καρκίνου του πνεύμονα είναι:

-Βήχας

-Απώλεια βάρους

-Δύσπνοια

-Θωρακικό άλγος

-Αιμόπτυση

-Άλγος στα οστά

-Βράγχος φωνής

-Συχνές λοιμώξεις αναπνευστικού 

Κάθε ασθενής με κάποιο από τα παραπάνω συμπτώματα, θα πρέπει να υποβάλλεται σε κλινική εξέταση, εργαστηριακό έλεγχο (εξετάσεις αίματος), καθώς και αξονική τομογραφία θώρακα κι άνω κοιλίας, για τη διερεύνηση πιθανής ύπαρξης εξεργασίας πνεύμονα. 

Ποιες είναι οι εξελίξεις στη θεραπεία του καρκίνου του πνεύμονα; 

Περισσότερο από το 80% των καρκίνων του πνεύμονα αφορά στο μη-μικροκυτταρικό καρκίνο πνεύμονα (συνήθως αδενοκαρκίνωμα ή πλακώδες καρκίνωμα), ενώ το υπόλοιπο ποσοστό στο μικροκυτταρικό καρκίνωμα του πνεύμονα. Τα τελευταία χρόνια έχει συμβεί μία «επανάσταση» στη θεραπεία του καρκίνου του πνεύμονα. Βασικό συντελεστή αποτελεί η ανοσοθεραπεία η οποία κατέχει το μεγαλύτερο μερίδιο στην πρόοδο της θεραπευτικής προσπέλασης του. 

Η ανοσοθεραπεία στοχεύει στην ενεργοποίηση του ανοσοποιητικού συστήματος του ασθενούς εναντίον του όγκου και πλέον έχει εγκριθεί για όλους τους τύπους καρκίνου πνεύμονα. Τα αποτελέσματα είναι πραγματικά εντυπωσιακά σε ορισμένες περιπτώσεις, επιτυγχάνοντας μακρόχρονες επιβιώσεις, ακόμη και σε ασθενείς με μεταστατική νόσο, κάτι που πριν από μερικά χρόνια φάνταζε αδιανόητο. 

Είναι επίσης, σημαντικό να τονισθεί ότι σε ορισμένες περιπτώσεις, σε ασθενείς με ιδιαίτερα υψηλή έκφραση του βιοδείκτη PD-L1, η ανοσοθεραπεία έχει αντικαταστήσει τη χημειοθεραπεία στην αντιμετώπιση του καρκίνου πνεύμονα ως μονοθεραπεία πρώτης γραμμής, επιτυγχάνοντας σημαντικό όφελος στην επιβίωση των ασθενών. 

Σε άλλες πάλι περιπτώσεις, με βάση δεδομένα από πρόσφατες, μεγάλες πολυκεντρικές μελέτες, η ανοσοθεραπεία συνδυάζεται με τη χημειοθεραπεία ως πρώτης γραμμής θεραπεία με επίσης, ιδιαίτερα εντυπωσιακά αποτελέσματα. Τέλος, το τελευταίο διάστημα εξαιρετικό όφελος στην επιβίωση έχει αποδώσει και ο συνδυασμός διαφορετικών ανοσοθεραπευτικών παραγόντων. 

Οι εξελίξεις στην τεχνολογία των τελευταίων ετών, σε συνδυασμό με την τεράστια πρόοδο της μοριακής βιολογίας και της Παθολογικής Ανατομικής έχουν συντελέσει στην ταυτοποίηση διαφόρων υποτύπων του νεοπλάσματος. Θα πρέπει να υπογραμμισθεί και είναι πολύ σημαντικό αυτό, ότι στη σύγχρονη Ογκολογία ο καρκίνος του πνεύμονα δεν αποτελεί μία ενιαία οντότητα αλλά πολλές μικρές, ξεχωριστές υπο-ομάδες με διαφορετικούς μηχανισμούς ογκογένεσης, διαφορετικά βιολογικά χαρακτηριστικά και συμπεριφορά και κατά συνέπεια διαφορετική θεραπεία. 

Ποιος ο ρόλος της ανοσοθεραπείας στη αντιμετώπιση του καρκίνου του πνεύμονα; 

Η ανάπτυξη της σύγχρονης ανοσοθεραπείας έχει οδηγήσει σε νέες θεραπευτικές επιλογές, οι οποίες βελτιώνουν την συνολική επιβίωση ασθενών με καρκίνο πνεύμονα. Η διαφορά της ανοσοθεραπείας, συγκριτικά με την κλασική χημειοθεραπεία, βρίσκεται στο ότι δεν καταστρέφει απ΄ευθείας τα καρκινικά κύτταρα, αλλά μέσω της ενεργοποίησης του ανοσοποιητικού συστήματος του ασθενούς, με μια σειρά πολύπλοκων μηχανισμών όπου συμμετέχουν ποικίλα μόρια , όπως το PD-1, PD-L1, CTLA-4 κλπ. Στην πράξη, το ανοσοποιητικό σύστημα αναγνωρίζει τα καρκινικά κύτταρα ως ξένα για τον οργανισμό. Ενεργοποιεί λοιπόν, κύτταρα του τα οποία στρέφονται εναντίον των καρκινικών κυττάρων με τελικό σκοπό να τα εξοντώσουν. Το γεγονός αυτό είναι μία φυσιολογική διαδικασία που επιτελείται διαρκώς, στον φυσιολογικό οργανισμό. 

Ο νεοπλασματικός όγκος όμως, φτιάχνει ένα τείχος γύρω του, αποτελούμενο από «αποτρεπτικά» μόρια, σημεία ελέγχου, προκειμένου να εμποδίσει την επίθεση από τα κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος. Στο σημείο αυτό επιδρά η ανοσοθεραπεία που εφαρμόζεται στις μέρες μας, που όλοι πιθανά έχετε ακούσει ή διαβάσει, η οποία στοχεύει στην αναστολή των σημείων ελέγχου (checkpoint inhibitors), απελευθερώνοντας με τον τρόπο αυτό το ανοσοποιητικό σύστημα να αντιμετωπίσει τα καρκινικά κύτταρα. 

Ένα άλλο σημαντικό πλεονέκτημα της ανοσοθεραπείας έναντι της συμβατικής χημειοθεραπείας είναι το γεγονός ότι προκαλεί λιγότερες παρενέργειες καθώς, στην ανοσοθεραπεία τα υγιή κύτταρα παραμένουν αλώβητα. 

Τέλος, δεδομένου ότι το ανοσοποιητικό σύστημα διαθέτει μνήμη, μπορεί να παρέχει μακράς διάρκειας όφελος σε ορισμένους ασθενείς, μετατρέποντας έτσι, τον καρκίνο σε χρόνιο (κι όχι καταληκτικό) νόσημα. Αυτό είναι πολύ σημαντικό και αποτελεί ουσιώδη διαφορά από τη χημειοθεραπεία όπου οι ανταποκρίσεις μπορεί να επέρχονται σε συντομότερο χρονικό διάστημα αλλά είναι κατά κανόνα μικρότερης διάρκειας. Φανταστείτε ότι κάποιοι ασθενείς που μέχρι πριν από λίγα χρόνια μπορεί να είχαν ένα προσδόκιμο επιβίωσης της τάξης των 12 μηνών, μπορούν πλέον να ζουν σε πολύ καλή κατάσταση για πολλά χρόνια. 

Στο σημείο αυτό θέλω να επισημάνω ότι ένα μεγάλο πρόβλημα είναι το γεγονός ότι δεν μπορούμε να διακρίνουμε/αναγνωρίσουμε αυτούς τους ασθενείς που σίγουρα θα ανταποκριθούν στη θεραπεία ή έστω αυτούς που σίγουρα θα αποτύχουν. 

Από την άλλη μεριά, οι παρενέργειες της ανοσοθεραπείας, προκύπτουν από την ανεξέλεγκτη διέγερση/ενεργοποίηση του ανοσοποιητικού συστήματος. Είναι του τύπου του αυτοάνοσου νοσήματος, μπορεί να εμφανισθούν σε οποιοδήποτε όργανο και σε μερικές περιπτώσεις μπορούν να γίνουν απειλητικές για τη ζωή των ασθενών. 

Για το λόγο αυτό αποκτά μεγάλη σημασία, η αντιμετώπιση των ασθενών σε μεγάλα εξειδικευμένα κέντρα, όπου υπάρχει πολύπλευρη υποστήριξη από πολλές ειδικότητες κι από εξειδικευμένο ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό, γεγονός που αποδεδειγμένα οδηγεί σε καλύτερα αποτελέσματα. 

Ποια είναι τα νεότερα δεδομένα σε ό,τι αφορά τη χρήση της ανοσοθεραπείας στους ασθενείς με καρκίνου του πνεύμονα; 

Πρόσφατα αποδείχθηκε πως ο συνδυασμός Pembrolizumab και χημειοθεραπείας, έχει όχι μόνο κλινικό όφελος αλλά και όφελος ως προς την ποιότητα ζωής των ασθενών με στάδιο IV μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα, έναντι μόνο της χημειοθεραπείας. Σε άλλες μελέτες επίσης πολύ πρόσφατες αποδείχθηκε βελτίωση της συνολικής επιβίωσης, από το συνδυασμό δύο ανοσοθεραπευτικών παραγόντων (Nivolumab και Ipilimumab) έναντι χημειοθεραπείας μόνο, στη ίδια ομάδα ασθενών. 

Με βάση τις μελέτες αυτές και οι 2 συνδυασμοί έχουν εγκριθεί από τις ρυθμιστικές αρχές της Αμερικής ή/και της Ευρώπης. Στην κλινική πράξη, εξακολουθούμε να χρησιμοποιούμε κυρίως το συνδυασμό του Pembrolizumab με χημειοθεραπεία, αλλά με τις νέες μελέτες, δίνεται η δυνατότητα του συνδυασμού ανοσοθεραπευτικών μορίων, σε ασθενείς που για οποιοδήποτε λόγο, δεν μπορούν να ανεχτούν τη χημειοθεραπέια. 

Νέοι συνδυασμοί ανοσοθεραπευτικών μορίων , συνεχώς δοκιμάζονται, οι οποίοι διακρίνονται με βάση το μηχανισμό δράσης τους και είναι πιθανό να γίνουν ο βασικός τρόπος αντιμετώπισης του καρκίνου γενικότερα και ειδικότερα του καρκίνου πνεύμονα. Ένας σημαντικός στόχος της έρευνας είναι η προσπάθεια ένταξης της ανοσοθεραπείας σε πρωιμότερα στάδια της νόσου, εκεί που το φορτίο της νόσου είναι μικρότερο και πιθανά η ανοσοθεραπεία πιο αποτελεσματική. 

Ήδη ένας άλλος παράγοντας με παρόμοιο μηχανισμό δράσης με τους προαναφερθέντες, το Durvalumab, έχει εγκριθεί για τη θεραπεία συντήρησης ασθενών με μη μικροκυτταρικό καρκίνο πνεύμονα σταδίου 3 μετά την ολοκλήρωση της ριζικής χημειο-ακτινοβολίας. 

Ένα άλλο πεδίο εκτεταμένης έρευνας αποτελεί το μικροκυτταρικό καρκίνωμα πνεύμονα όπου ο συνδυασμός ενός άλλου, παρόμοιας δράσης, παράγοντα, του Atezolizumab σε συνδυασμό με ΧΜΘ έχει ήδη εγκριθεί από τις ρυθμιστικές αρχές. Μεγάλο τμήμα της τρέχουσας ερευνητικής προσπάθειας προσανατολίζεται στην ανεύρεση νέων βιοδεικτών, περισσότερο ευαίσθητων στην επιλογή των κατάλληλων κάθε αφορά ασθενών. Βιοδείκτης που πιθανά θα διαδραματίσει στο μέλλον σημαντικό ρόλο είναι το φορτίο μεταλλάξεων του όγκου (Tumor Mutation Burden; ΤΜΒ) και διάφορες γονιδιακές υπογραφές όπως της IFN-γ. 

Η τρέχουσα ερευνητική δραστηριότητα, διεξάγεται κυρίως, σε μεγάλα ογκολογικά κέντρα του εξωτερικού αλλά και της Ελλάδας, η οποία προσφέρει πρόσβαση σε νέα θεραπευτικά μόρια, σε ασθενείς διαφόρων κατηγοριών και γεωγραφικών περιοχών. Η Ογκολογική Κλινική στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο της Λάρισας συμμετέχει σε διεθνείς πολυκεντρικές μελέτες στον καρκίνο του πνεύμονα, ενώ και στο εργαστήριο της κλινικής ξεκινά ένα ερευνητικό έργο με στόχο την ανάδειξη πιθανών βιοδεικτών για την επιλογή ασθενών που θα ωφεληθούν περισσότερο από τη χορήγηση ανοσοθεραπείας