Λάθος μετάγγιση στο Τζάνειο: Προς μεταμόσχευση κερατοειδής και νεφροί της 62χρονης

Μετά τα τελευταία εγκεφαλικά τεστ στα οποία υποβλήθηκε, το βράδυ του Σαββάτου (5/7), η 62χρονη που νοσηλευόταν στο Τζάνειο μετά τη λάθος μετάγγιση αίματος, ξεκίνησε η λήψη των υγιών οργάνων.

Σύμφωνα με πληροφορίες, τα μόνα υγιή όργανα ήταν δύο νεφροί κι ένας κερατοειδής, καθώς τα υπόλοιπα είχαν υποστεί πολλαπλούς θρόμβους από τη λάθος μετάγγιση αίματος όπου είχε υποβληθεί η άτυχη γυναίκα.

Σημειωτέον πως, η 62χρονη ήταν εγκεφαλικά νεκρή και η κατάσταση ήταν μη αναστρέψιμη από τις 2 Ιουλίου.

Το χρονικό της υπόθεσης

Υπενθυμίζεται ότι, το περιστατικό συνέβη το βράδυ της Τρίτης, 3 Ιουνίου, όταν ο νοσηλευτής «μπέρδεψε» δύο γυναίκες και έδωσε λάθος ομάδα αίματος στην 62χρονη, με αποτέλεσμα η ασθενής να υποστεί πολλαπλά εγκεφαλικά επεισόδια.

Σύμφωνα με την αρχική ανακοίνωση του νοσοκομείου, «η ασθενής Κ.Χ. εισήχθη στο Νοσοκομείο μας στις 03-06-2025 λόγω αδυναμίας δεξιού άνω άκρου και αδυναμίας ορθοστάτησης. Η πρώτη αξονική εγκεφάλου ανέδειξε αιμορραγία στα βασικά γάγγλια αριστερά και αποφασίστηκε αρχικά συντηρητική αντιμετώπιση, οπότε και εισήχθη στη Νευρολογική Κλινική του Νοσοκομείου. Κατά τις πρώτες πρωινές ώρες της 4ης-06-2025 της χορηγήθηκε εκ λάθους μία μονάδα αίματος που προοριζόταν για άλλον ασθενή, από ένα εκ των 3 ατόμων του νοσηλευτικού προσωπικού που βρίσκονταν στην βάρδια της κλινικής που νοσηλευόταν.

Η ασθενής εμφάνισε έντονη συμπτωματολογία που είχε ως αποτέλεσμα την άμεση διασωλήνωση και μεταφορά της στη ΜΕΘ του νοσοκομείου. Στη συνέχεια υποβλήθηκε σε νέο απεικονιστικό έλεγχο που ανέδειξε αύξηση της εγκεφαλικής αιμορραγίας και κρίθηκε από ιατρικής άποψης σκόπιμο να υποβληθεί σε χειρουργική αποσυμπίεση του αιματώματος. Έκτοτε παρέμεινε διασωληνωμένη, σε βαριά αλλά σταθερή κατάσταση».

Οκτώ οι αιτίες που οδήγησαν στη λάθος μετάγγιση αίματος

Το πόρισμα του Οργανισμού Διαχείρισης της Ποιότητας στην Υγεία (ΟΔΙΠΥ) για την υπόθεση, που είχε βγει προ ημερών, δεν παρέβλεπε τις συνθήκες κάτω από τις οποίες έγινε το λάθος.

Το πόρισμα έκανε λόγο για υπερκόπωση του προσωπικού και εκτεταμένη υποστελέχωση, παράγοντες που, όπως σημειωνόταν, επιδεινώνουν τον κίνδυνο για σοβαρά ιατρικά σφάλματα.

Συγκεκριμένα, αναφερόταν σε 8 σημεία στα οποία έγιναν λάθη, ενώ μεταξύ αυτών συγκαταλέγονταν, ο ανθρώπινος παράγοντας, η κόπωση και ο φόρτος εργασίας του προσωπικού, αλλά και η βλάβη στον εξοπλισμό που θα μπορούσε να διευκολύνει στην ταυτοποίηση.

Το πόρισμα για τη λάθος μετάγγιση αφορά σε 8 αιτίες και συγκεκριμένα:

• Ανθρώπινος παράγοντας
• Μη συστηματοποιημένη εκπαίδευση προσωπικού
• Απουσία διάκρισης αρμοδιοτήτων και ρόλων μεταξύ νοσηλευτών
• Μη συμμόρφωση με το πρωτόκολλο
• Αδυναμία διπλής ταυτοποίησης κατά τη διαδικασία μετάγγισης αίματος
• Λανθασμένη πρακτική ταυτοποίησης ασθενούς με τον αριθμό κλίνης
• Βλάβη εξοπλισμού που οδήγησε στην ταυτοποίηση μέσω βραχιολιών
• Κόπωση του προσωπικού λόγω φόρτου εργασίας

Μετά το περιστατικό αυτό, το υπουργείο Υγείας αναμένεται να αυστηροποιήσει το πρωτόκολλο των μεταγγίσεων ώστε να υπάρχουν ακόμη περισσότερες δικλείδες ασφαλείας και να μην επαναληφθούν τα ίδια λάθη σε άλλες περιπτώσεις.

Ο υπουργός Υγείας Άδωνις Γεωργιάδης, σχολιάζοντας το πόρισμα, έκανε λόγο για «σοβαρή παραβίαση του πρωτοκόλλου» και ανακοίνωσε τη σύνταξη νέου, αυστηρότερου και ασφαλέστερου πλαισίου διαδικασιών.

«Αν είχε ακολουθηθεί το πρωτόκολλο, αν –για παράδειγμα– ο βοηθός νοσηλευτή είχε την εποπτεία της προϊσταμένης νοσηλεύτριας, που ήταν παρούσα αλλά δεν τον συνόδευσε, θα υπήρχε το λεγόμενο ‘δεύτερο μάτι’ για να αποφευχθεί το λάθος. Αυτό, δυστυχώς, δεν συνέβη» ανέφερε χαρακτηριστικά.