ΣτΕ: Οι προϋποθέσεις για έγκυρη αύξηση των ασφαλίστρων σε συμβάσεις υγείας

Τις δύο βασικές προϋποθέσεις, η πλήρωση των οποίων επιτρέπει στις ασφαλιστικές εταιρείες να αυξάνουν μονομερώς τα ασφάλιστρα στις συμβάσεις υγείας, ώστε αυτά να παραμένουν επαρκή καθ’ όλη τη διάρκεια της σύμβασης, προσδιόρισε το Συμβούλιο της Επικρατείας.

Με την με αριθμό 2196/2025 απόφασή του, το ανώτατο δικαστήριο έκρινε πως για να είναι νόμιμη η ρήτρα που προβλέπει αυτές τις αυξήσεις στα ασφάλιστρα, θα πρέπει να υπάρχουν

α) σαφή και κατανοητά κριτήρια και

β) επαρκής ενημέρωση προς τους ασφαλισμένους.

Ειδικότερα, ως προς τα κριτήρια, επισημαίνεται ότι η σύμβαση πρέπει να περιγράφει με τρόπο που ο μέσος ασφαλισμένος να καταλαβαίνει πώς θα υπολογίζονται οι αυξήσεις και ποιες θα είναι οι πιθανές οικονομικές συνέπειες. Τα κριτήρια πρέπει να είναι συγκεκριμένα, εύλογα και κατά το δυνατόν ορισμένα.

Ακόμα και αν τα κριτήρια βασίζονται σε εσωτερικά τεχνικοοικονομικά δεδομένα της ασφαλιστικής εταιρείας που δεν είναι δημόσια προσβάσιμα ή σε δεδομένα σχετικά με το κόστος των υπηρεσιών υγείας που δεν προκύπτουν από δημόσιους δείκτες, η ρήτρα μπορεί να θεωρηθεί νόμιμη εφόσον η εταιρεία δεσμεύεται να παρέχει στον ασφαλισμένο τις απαραίτητες πληροφορίες, ώστε να μπορεί να κατανοήσει και να ελέγξει την αναπροσαρμογή.

Αντιστοίχως, ως προς την επαρκή ενημέρωση, ο ασφαλισμένος πρέπει να έχει πρόσβαση στις πληροφορίες τόσο πριν υπογράψει τη σύμβαση όσο και κατά τη διάρκεια της ισχύος της, ώστε να μπορεί να επαληθεύει αν οι αυξήσεις γίνονται σύμφωνα με τα καθορισμένα κριτήρια
και να ασκεί τα δικαιώματά του.

Με την απόφαση του, το Συμβούλιο της Επικρατείας προσδιόρισε και τα χαρακτηριστικά της ρήτρας ώστε να μην λογίζεται ως καταχρηστική ή μη έγκυρη. Κατά την κρίση του δικαστηρίου, “η ρήτρα δεν είναι αυτόματα αδιαφανής ή καταχρηστική μόνο επειδή δεν καθορίζει το ακριβές ποσό μελλοντικών αυξήσεων, δεν θέτει ανώτατο όριο ή δεν επιτρέπει στον ασφαλισμένο να υπολογίσει ακριβώς τις αυξήσεις εκ των προτέρων”.

Ωστόσο, για να είναι έγκυρη, η ρήτρα πρέπει να περιγράφει σαφώς τον τρόπο λειτουργίας της αναπροσαρμογής, με δυνατότητα ανάλυσης και επεξήγησης κατά τις διαπραγματεύσεις, ώστε ο ασφαλισμένος να μπορεί να ελέγχει κατά τη διάρκεια της σύμβασης ότι οι αυξήσεις γίνονται σύμφωνα με τα προβλεπόμενα κριτήρια. Έτσι, η εταιρεία πρέπει να δεσμεύεται να παρέχει την αναγκαία πληροφόρηση πριν ενεργοποιηθεί η ρήτρα.