Οι 5 κατηγορίες φαρμάκων που αποδυναμώνουν τα οστά

Η οστική πυκνότητα μειώνεται φυσιολογικά με την πάροδο της ηλικίας, ιδιαίτερα μετά την εμμηνόπαυση. Η έλλειψη σωματικής άσκησης, κυρίως δραστηριοτήτων που επιβαρύνουν με ελεγχόμενο τρόπο τον σκελετό και ενισχύουν τη μυϊκή δύναμη, μπορεί επίσης να επιταχύνει αυτή τη διαδικασία. Εκείνο που πολλοί αγνοούν, ωστόσο, είναι ότι ορισμένα φάρμακα που λαμβάνουν για εντελώς διαφορετικά προβλήματα υγείας ενδέχεται να επηρεάζουν την αντοχή των οστών τους.

Από τις θεραπείες για το άσθμα και τα αυτοάνοσα νοσήματα μέχρι τα φάρμακα για τον καρκίνο του μαστού και του προστάτη, αρκετές ευρέως χρησιμοποιούμενες φαρμακευτικές αγωγές έχουν συνδεθεί με τη μείωση της οστικής πυκνότητας και την αύξηση του κινδύνου καταγμάτων.

Αυτό, βεβαίως, δεν σημαίνει ότι οι συγκεκριμένες θεραπείες πρέπει να αποφεύγονται. Αντίθετα, η έγκαιρη αναγνώριση των πιθανών παρενεργειών τους επιτρέπει στους ασθενείς και στους γιατρούς να λαμβάνουν τα κατάλληλα μέτρα, ώστε να περιορίζεται η επιβάρυνση των οστών χωρίς να διακόπτεται μια αναγκαία θεραπεία.

Όπως εξηγεί η Νατάσα Τρεντακόστα, ορθοπαιδικός χειρουργός στο ιατρικό κέντρο Cedars-Sinai του Λος Άντζελες, «η γνώση είναι δύναμη. Όταν κατανοούμε τις επιπτώσεις που μπορεί να έχει στον σκελετό ένα απαραίτητο φάρμακο, μπορούμε να λάβουμε ουσιαστικά μέτρα για την προστασία των οστών, συνεχίζοντας παράλληλα μια θεραπεία που ενδέχεται ακόμη και να σώζει ζωές».

Η ίδια, μαζί με άλλους ειδικούς στην υγεία των οστών, εξηγεί ποιες είναι οι πέντε κατηγορίες φαρμάκων που χρειάζονται ιδιαίτερη προσοχή και τι μπορούν να κάνουν όσοι τις λαμβάνουν.

Κορτικοστεροειδή και θεραπείες για τον καρκίνο του μαστού

Τα κορτικοστεροειδή που λαμβάνονται από το στόμα, όπως η πρεδνιζόνη, χρησιμοποιούνται ευρέως για την αντιμετώπιση φλεγμονωδών καταστάσεων. Χορηγούνται, μεταξύ άλλων, σε ασθενείς με λύκο και άλλα αυτοάνοσα νοσήματα, άσθμα, σοβαρές αλλεργίες, δερματικά εξανθήματα, αλλά και μυοσκελετικές παθήσεις, όπως η τενοντίτιδα.

Η αποτελεσματικότητά τους οφείλεται στην ικανότητά τους να περιορίζουν την ανοσολογική αντίδραση του οργανισμού και, κατά συνέπεια, τη φλεγμονή. Ωστόσο, η δράση τους δεν περιορίζεται εκεί, καθώς επηρεάζουν και τους μηχανισμούς με τους οποίους ανανεώνεται ο οστικός ιστός.

Ο Ναΐμ Μααλούφ, αναπληρωτής διευθυντής του Κέντρου Μεταβολισμού Μετάλλων και Κλινικής Έρευνας στο Ιατρικό Κέντρο Southwestern του Πανεπιστημίου του Τέξας, εξηγεί ότι τα κορτικοστεροειδή αυξάνουν τη δραστηριότητα των οστεοκλαστών, των κυττάρων που είναι υπεύθυνα για τη διάσπαση του οστικού ιστού, ενώ μπορούν να επηρεάσουν και την απορρόφηση του ασβεστίου.

Ταυτόχρονα, περιορίζουν τη δραστηριότητα των οστεοβλαστών, δηλαδή των κυττάρων που δημιουργούν νέο οστικό ιστό.

Όπως διευκρινίζει η Τρεντακόστα, «καταστέλλουν τη δραστηριότητα των οστεοβλαστών και μπορούν να μειώσουν τη διάρκεια ζωής τόσο αυτών όσο και των οστεοκυττάρων, τα οποία είναι απαραίτητα για τη διατήρηση της υγιούς δομής των οστών».

Το αποτέλεσμα είναι ότι ο οργανισμός παράγει λιγότερο νέο οστικό ιστό, ενώ μειώνεται και η ικανότητα των οστών να αποκαθιστούν τις φυσιολογικές φθορές τους. Η συγκεκριμένη παρενέργεια είναι τόσο καλά τεκμηριωμένη, ώστε οι γιατροί χρησιμοποιούν τον όρο «οστεοπόρωση προκαλούμενη από στεροειδή».

Καθοριστικό ρόλο, πάντως, παίζουν η δοσολογία και η διάρκεια της θεραπείας. Σύμφωνα με τον Μααλούφ, μια σύντομη αγωγή μίας ή δύο εβδομάδων συνήθως δεν προκαλεί σοβαρή ανησυχία. Μπορεί να επιφέρει προσωρινές μεταβολές στη λειτουργία των οστικών κυττάρων, χωρίς όμως να αναμένεται μόνιμη απώλεια οστικής μάζας.

Ο κίνδυνος αυξάνεται κυρίως όταν οι δόσεις είναι υψηλές ή η θεραπεία επαναλαμβάνεται και διαρκεί μεγάλο χρονικό διάστημα. Ακόμη και τα εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή, που χρησιμοποιούνται για χρόνιες αναπνευστικές παθήσεις όπως το άσθμα, μπορεί να έχουν μικρή επίδραση στα οστά, ανάλογα με τη δόση, τη συχνότητα χρήσης και τους υπόλοιπους παράγοντες κινδύνου.

Γι’ αυτό και το Αμερικανικό Κολέγιο Ρευματολογίας συνιστά να αξιολογείται ο κίνδυνος καταγμάτων σε όσους λαμβάνουν καθημερινά τουλάχιστον 2,5 mg πρεδνιζόνης, ή ισοδύναμη δόση άλλου φαρμάκου, για διάστημα μεγαλύτερο των τριών μηνών.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, μάλιστα, η πρόληψη της οστικής απώλειας χρειάζεται να αρχίζει ταυτόχρονα με τη χορήγηση των κορτικοστεροειδών.

«Στους ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο καταγμάτων, μπορεί να είναι απαραίτητο να ξεκινήσει η προστατευτική φαρμακευτική αγωγή παράλληλα με τη θεραπεία με στεροειδή, αντί να περιμένουμε μέχρι να συμβεί κάποιο κάταγμα ή να εμφανιστούν σημαντικές αποκλίσεις στις εξετάσεις οστικής πυκνότητας», επισημαίνει η Τρεντακόστα.

Η επιλογή της κατάλληλης αγωγής εξαρτάται από τον ατομικό κίνδυνο κατάγματος, τα συνοδά προβλήματα υγείας και τα υπόλοιπα φάρμακα που λαμβάνει ο ασθενής. Στις διαθέσιμες θεραπευτικές επιλογές περιλαμβάνονται τα διφωσφονικά, η δενοσουμάμπη και τα ανάλογα της παραθορμόνης.

Μια δεύτερη κατηγορία φαρμάκων με τεκμηριωμένες επιπτώσεις στην οστική πυκνότητα είναι οι αναστολείς αρωματάσης, οι οποίοι χορηγούνται για την αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού που είναι θετικός στους υποδοχείς οιστρογόνων.

Φάρμακα όπως η αναστροζόλη, η λετροζόλη και η εξεμεστάνη περιορίζουν την παραγωγή οιστρογόνων, αναστέλλοντας τη δράση ενός ενζύμου που είναι απαραίτητο για τη σύνθεσή τους.

Παρότι η μείωση των οιστρογόνων αποτελεί βασικό στόχο της αντικαρκινικής θεραπείας, έχει συνέπειες και για τον σκελετό. Τα οιστρογόνα συμβάλλουν στη διατήρηση της οστικής μάζας και, όταν τα επίπεδά τους μειώνονται δραστικά, ο οργανισμός αρχίζει να διασπά τον οστικό ιστό ταχύτερα από όσο μπορεί να τον αναπληρώσει.

«Με την πάροδο του χρόνου, αυτή η ανισορροπία οδηγεί σε μείωση της οστικής πυκνότητας και αύξηση του κινδύνου καταγμάτων», εξηγεί η Τρεντακόστα.

Η συγκεκριμένη θεραπεία διαρκεί συνήθως από πέντε έως δέκα χρόνια, ανάλογα με τα χαρακτηριστικά της νόσου και την κατάσταση της ασθενούς. Οι μελέτες δείχνουν ότι όσο παρατείνεται η χορήγηση των αναστολέων αρωματάσης τόσο αυξάνεται και ο κίνδυνος για την υγεία των οστών.

Η επιβάρυνση μπορεί να είναι ακόμη μεγαλύτερη όταν συνυπάρχουν άλλοι παράγοντες που ευνοούν την απώλεια οστικής μάζας, όπως η εμμηνόπαυση.

Αντιεπιληπτικά, ορμονοθεραπεία και αντικαταθλιπτικά

Στα φάρμακα που απαιτούν προσοχή περιλαμβάνονται και ορισμένα αντιεπιληπτικά, τα οποία δεν χρησιμοποιούνται αποκλειστικά για την αντιμετώπιση της επιληψίας. Ανάλογα με τη δραστική τους ουσία, μπορεί να συνταγογραφούνται και για άλλες παθήσεις, όπως ο νευροπαθητικός πόνος, οι αγχώδεις διαταραχές, η διπολική διαταραχή και οι ημικρανίες.

Δεν έχουν, ωστόσο, όλα τα αντιεπιληπτικά την ίδια επίδραση στον σκελετό. Σύμφωνα με τον Μααλούφ, μεγαλύτερη ανησυχία προκαλούν ορισμένα παλαιότερα φάρμακα, όπως η φαινοβαρβιτάλη, η φαινυτοΐνη και η καρβαμαζεπίνη.

Οι συγκεκριμένες ουσίες μπορούν να μειώσουν τα επίπεδα της βιταμίνης D στον οργανισμό, επηρεάζοντας έτσι την απορρόφηση του ασβεστίου. Πρόκειται για έναν μηχανισμό που, με την πάροδο του χρόνου, μπορεί να συμβάλει στην αποδυνάμωση των οστών.

Η μείωση της βιταμίνης D ενδέχεται να εμφανιστεί ήδη από τις πρώτες εβδομάδες ή τους πρώτους μήνες της θεραπείας. Οι συνέπειες στην οστική πυκνότητα, όμως, συνήθως χρειάζονται έναν χρόνο ή περισσότερο για να γίνουν εμφανείς.

«Η σημαντικότερη συνέπεια είναι η αύξηση του κινδύνου καταγμάτων, η οποία γίνεται περισσότερο εμφανής έπειτα από χρόνια θεραπείας με αυτά τα αντιεπιληπτικά», τονίζει ο Μααλούφ.

Ανάλογη προσοχή χρειάζεται και στην περίπτωση της θεραπείας στέρησης ανδρογόνων (ADT), μιας μορφής ορμονοθεραπείας που χρησιμοποιείται συχνά στον καρκίνο του προστάτη.

Η θεραπεία αποσκοπεί στη μείωση των επιπέδων της τεστοστερόνης, καθώς η συγκεκριμένη ορμόνη συμβάλλει στην ανάπτυξη των καρκινικών όγκων του προστάτη.

Ωστόσο, η τεστοστερόνη δεν επηρεάζει μόνο την ανάπτυξη του καρκίνου, αλλά συμμετέχει και στη διατήρηση της οστικής και μυϊκής μάζας. Επομένως, η σημαντική μείωσή της μπορεί να οδηγήσει σε αποδυνάμωση των οστών, αλλά και σε απώλεια μυϊκής δύναμης.

Αυτό έχει ιδιαίτερη σημασία, καθώς ο κίνδυνος κατάγματος δεν εξαρτάται αποκλειστικά από την οστική πυκνότητα, αλλά και από την πιθανότητα πτώσης.

Όπως εξηγεί ο Μααλούφ, η απώλεια μυϊκής μάζας μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο πτώσεων, ο οποίος με τη σειρά του αυξάνει την πιθανότητα κατάγματος, ανεξάρτητα από την κατάσταση των οστών.

Για τον λόγο αυτό, οι κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν στους άνδρες που πρόκειται να υποβληθούν σε μακροχρόνια θεραπεία στέρησης ανδρογόνων να κάνουν μέτρηση οστικής πυκνότητας πριν από την έναρξή της και να επαναλαμβάνουν τον έλεγχο κατά τη διάρκειά της.

Εφόσον διαπιστωθεί χαμηλή οστική πυκνότητα ή οστεοπόρωση, ο γιατρός μπορεί να κρίνει αναγκαία τη χορήγηση πρόσθετης αγωγής για την προστασία του σκελετού.

Στη λίστα των φαρμάκων που ενδέχεται να επηρεάζουν την υγεία των οστών βρίσκονται, τέλος, και οι εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης (SSRIs), μια ευρέως χρησιμοποιούμενη κατηγορία αντικαταθλιπτικών που χορηγούνται για την αντιμετώπιση της κατάθλιψης και των αγχωδών διαταραχών.

Σε αντίθεση, πάντως, με άλλες κατηγορίες φαρμάκων, εδώ τα επιστημονικά δεδομένα δεν είναι εξίσου σαφή. Παρότι αρκετές μελέτες έχουν συνδέσει τη χρήση των SSRIs με χαμηλότερη οστική πυκνότητα και αυξημένο κίνδυνο καταγμάτων, δεν έχει ακόμη αποσαφηνιστεί πλήρως ο τρόπος με τον οποίο ενδέχεται να επηρεάζουν τον οστικό μεταβολισμό.

Μία από τις πιθανές εξηγήσεις είναι ότι παρεμβαίνουν στη λειτουργία των οστεοβλαστών, των κυττάρων που είναι υπεύθυνα για τη δημιουργία νέου οστικού ιστού.

Όπως αναφέρει η Ντάρια Μπρουκς Τερέλ, ορθοπαιδικός χειρουργός στο Center for Better Aging του Σικάγου, η επίδραση αυτή θα μπορούσε να οδηγήσει σταδιακά σε απώλεια οστικής μάζας και αποδυνάμωση του σκελετού.

Μάλιστα, σε μελέτη που εξέτασε ασθενείς οι οποίοι λάμβαναν φλουοξετίνη (Prozac), σιταλοπράμη (Celexa) και σερτραλίνη (Zoloft), οι ερευνητές διαπίστωσαν ότι ο κίνδυνος κατάγματος αυξανόταν όσο αυξανόταν η δόση του φαρμάκου.

Η μακροχρόνια χρήση ενδέχεται επίσης να επιβαρύνει τον κίνδυνο, ωστόσο τα αποτελέσματα των ερευνών δεν είναι ομοιόμορφα. Έτσι, δεν μπορεί ακόμη να προσδιοριστεί με ακρίβεια ποια δόση ή ποια διάρκεια θεραπείας συνδέεται με σημαντική επιβάρυνση των οστών.

Η Τερέλ συνιστά σε όσους λαμβάνουν αυτά τα φάρμακα να παρακολουθούν την οστική τους υγεία. «Τα άτομα που ακολουθούν τις συγκεκριμένες θεραπείες θα πρέπει να υποβάλλονται κάθε χρόνο σε έλεγχο οστικής πυκνότητας και να ελέγχουν τακτικά τα επίπεδα ασβεστίου και βιταμίνης D», αναφέρει.

Πώς μπορούν να προστατευτούν τα οστά κατά τη διάρκεια της θεραπείας

Το γεγονός ότι ένα φάρμακο συνδέεται με πιθανή απώλεια οστικής μάζας δεν σημαίνει ότι πρέπει να διακοπεί ή να αντικατασταθεί. Πολλές από τις συγκεκριμένες θεραπείες είναι απαραίτητες για τον έλεγχο σοβαρών παθήσεων και, σε ορισμένες περιπτώσεις, για την ίδια την επιβίωση των ασθενών.

Η διακοπή ή η τροποποίηση της φαρμακευτικής αγωγής δεν πρέπει ποτέ να γίνεται χωρίς προηγούμενη συνεννόηση με τον θεράποντα γιατρό.

Αυτό που έχει σημασία είναι να αξιολογείται εξατομικευμένα ο κίνδυνος και να λαμβάνονται εγκαίρως μέτρα προστασίας, ιδιαίτερα όταν προβλέπεται μακροχρόνια χορήγηση φαρμάκων που μπορεί να επηρεάσουν τον σκελετό.

Μια αρχική μέτρηση οστικής πυκνότητας μπορεί να βοηθήσει τον γιατρό να εκτιμήσει την κατάσταση των οστών πριν από την έναρξη της θεραπείας. Ανάλογα με την ηλικία, το ιατρικό ιστορικό, τους υπόλοιπους παράγοντες κινδύνου και τη φαρμακευτική αγωγή, μπορεί στη συνέχεια να χρειαστούν τακτικοί επανέλεγχοι.

Σε ορισμένους ασθενείς ενδέχεται να κριθεί απαραίτητη και η χορήγηση φαρμάκων που επιβραδύνουν την απώλεια οστικής μάζας. Παράλληλα, ιδιαίτερη σημασία έχει η επαρκής πρόσληψη ασβεστίου και βιταμίνης D, κυρίως μέσω της διατροφής και, εφόσον χρειάζεται, με τη βοήθεια συμπληρωμάτων.

Εξίσου σημαντική είναι η συστηματική σωματική άσκηση. Οι δραστηριότητες κατά τις οποίες ο σκελετός δέχεται το βάρος του σώματος, καθώς και η προοδευτική προπόνηση με αντιστάσεις, συμβάλλουν στη διατήρηση τόσο της οστικής όσο και της μυϊκής υγείας.

Η σημασία της άσκησης, άλλωστε, δεν περιορίζεται στην ενδυνάμωση των οστών. Η καλή μυϊκή κατάσταση βελτιώνει την ισορροπία, την κινητικότητα και τη λειτουργικότητα του σώματος, μειώνοντας την πιθανότητα πτώσεων.

«Οι δυνατοί μύες στηρίζουν την ισορροπία, την κινητικότητα και τη σωματική λειτουργικότητα. Παράλληλα, περιορίζουν την πιθανότητα πτώσεων που μπορεί να οδηγήσουν σε σοβαρά κατάγματα», επισημαίνει η Τρεντακόστα.

Το ζητούμενο, επομένως, δεν είναι να αποφεύγονται οι αναγκαίες φαρμακευτικές θεραπείες, αλλά να συνδυάζονται με την κατάλληλη παρακολούθηση και πρόληψη. Με αυτόν τον τρόπο, οι ασθενείς μπορούν να συνεχίζουν την αγωγή τους, περιορίζοντας όσο είναι δυνατόν τις μακροπρόθεσμες επιπτώσεις στην υγεία των οστών.