Λάθος μετάγγιση στο "Τζάνειο": Ακατάλληλοι για μεταμόσχευση οι νεφροί της 62χρονης

Δυστυχώς λόγω μικροβίου που αναπτύχθηκε και διαγνώστηκε την τελευταία στιγμή, οι νεφροί της 62χρονης που πέθανε λόγω λάθους στη μετάγγιση, δεν κατέστη δυνατόν να μεταμοσχευτούν. Τι θα γίνει με τους κερατοειδείς.

ΓΙΑΝΝΗΣ ΔΕΒΕΤΖΟΓΛΟΥ
08 Ιουλίου 2025 17:07

Δυστυχώς δεν κατέστη δυνατή η μεταμόσχευση των νεφρών της 62χρονης, η οποία κατέληξε λόγω λάθους στη μετάγγιση αίματος.

Σύμφωνα με τον Ελληνικό Οργανισμό Μεταμοσχεύσεων (ΕΟΜ) «τις πρώτες πρωινές ώρες της Τρίτης ολοκληρώθηκε η λήψη νεφρικών μοσχευμάτων από την 62χρονη δότρια στο Τζάνειο νοσοκομείο. Δυστυχώς, λόγω μικροβίου που αναπτύχθηκε και διαγνώθηκε την τελευταία στιγμή τα μοσχεύματα δεν κατέστη δυνατόν να μεταμοσχευτούν με ασφάλεια στους υποψήφιους λήπτες. Το γεγονός αυτό δεν αναιρεί την αξιοθαύμαστη πρόθεση των συγγενών να χαρίσουν ζωή σε ασθενείς συνανθρώπους μας. Ευχαριστούμε και συλλυπούμαστε την οικογένεια και ευχαριστούμε θερμά τη ΜΕΘ του Τζάνειου νοσοκομείου για την εξαίρετη συνεργασία στη προσπάθεια αυτή».

Τι θα γίνει με τους κερατοειδείς χιτώνες και τη μεταμόσχευση

Σύμφωνα με πληροφορίες του NEWS 24/7 ελήφθησαν και κερατοεοδείς χιτώνες από τα μάτια, όμως οι γιατροί θα πρέπει να αναμένουν τα αποτελέσματα κα ιάλλων εξετάσεων μέχρι αύριο, ώστε να αποφασίσουν αν θα μπορέσουν να αξιοποιηθούν.

Σημειωτέον πως, η 62χρονη ήταν εγκεφαλικά νεκρή και η κατάσταση ήταν μη αναστρέψιμη από τις 2 Ιουλίου.

Το χρονικό της υπόθεσης

Υπενθυμίζεται ότι, το περιστατικό συνέβη το βράδυ της Τρίτης, 3 Ιουνίου, όταν ο νοσηλευτής «μπέρδεψε» δύο γυναίκες και έδωσε λάθος ομάδα αίματος στην 62χρονη, με αποτέλεσμα η ασθενής να υποστεί πολλαπλά εγκεφαλικά επεισόδια.

Σύμφωνα με την αρχική ανακοίνωση του νοσοκομείου, «η ασθενής Κ.Χ. εισήχθη στο Νοσοκομείο μας στις 03-06-2025 λόγω αδυναμίας δεξιού άνω άκρου και αδυναμίας ορθοστάτησης. Η πρώτη αξονική εγκεφάλου ανέδειξε αιμορραγία στα βασικά γάγγλια αριστερά και αποφασίστηκε αρχικά συντηρητική αντιμετώπιση, οπότε και εισήχθη στη Νευρολογική Κλινική του Νοσοκομείου. Κατά τις πρώτες πρωινές ώρες της 4ης-06-2025 της χορηγήθηκε εκ λάθους μία μονάδα αίματος που προοριζόταν για άλλον ασθενή, από ένα εκ των 3 ατόμων του νοσηλευτικού προσωπικού που βρίσκονταν στην βάρδια της κλινικής που νοσηλευόταν.

Η ασθενής εμφάνισε έντονη συμπτωματολογία που είχε ως αποτέλεσμα την άμεση διασωλήνωση και μεταφορά της στη ΜΕΘ του νοσοκομείου. Στη συνέχεια υποβλήθηκε σε νέο απεικονιστικό έλεγχο που ανέδειξε αύξηση της εγκεφαλικής αιμορραγίας και κρίθηκε από ιατρικής άποψης σκόπιμο να υποβληθεί σε χειρουργική αποσυμπίεση του αιματώματος. Έκτοτε παρέμεινε διασωληνωμένη, σε βαριά αλλά σταθερή κατάσταση».

Οκτώ οι αιτίες που οδήγησαν στη λάθος μετάγγιση αίματος

Το πόρισμα του Οργανισμού Διαχείρισης της Ποιότητας στην Υγεία (ΟΔΙΠΥ) για την υπόθεση, που είχε βγει προ ημερών, δεν παρέβλεπε τις συνθήκες κάτω από τις οποίες έγινε το λάθος.

Το πόρισμα έκανε λόγο για υπερκόπωση του προσωπικού και εκτεταμένη υποστελέχωση, παράγοντες που, όπως σημειωνόταν, επιδεινώνουν τον κίνδυνο για σοβαρά ιατρικά σφάλματα.

Συγκεκριμένα, αναφερόταν σε 8 σημεία στα οποία έγιναν λάθη, ενώ μεταξύ αυτών συγκαταλέγονταν, ο ανθρώπινος παράγοντας, η κόπωση και ο φόρτος εργασίας του προσωπικού, αλλά και η βλάβη στον εξοπλισμό που θα μπορούσε να διευκολύνει στην ταυτοποίηση.

Το πόρισμα για τη λάθος μετάγγιση αφορά σε 8 αιτίες και συγκεκριμένα:

Ανθρώπινος παράγοντας
Μη συστηματοποιημένη εκπαίδευση προσωπικού
Απουσία διάκρισης αρμοδιοτήτων και ρόλων μεταξύ νοσηλευτών
Μη συμμόρφωση με το πρωτόκολλο
Αδυναμία διπλής ταυτοποίησης κατά τη διαδικασία μετάγγισης αίματος
Λανθασμένη πρακτική ταυτοποίησης ασθενούς με τον αριθμό κλίνης
Βλάβη εξοπλισμού που οδήγησε στην ταυτοποίηση μέσω βραχιολιών
Κόπωση του προσωπικού λόγω φόρτου εργασίας

Μετά το περιστατικό αυτό, το υπουργείο Υγείας αναμένεται να αυστηροποιήσει το πρωτόκολλο των μεταγγίσεων ώστε να υπάρχουν ακόμη περισσότερες δικλείδες ασφαλείας και να μην επαναληφθούν τα ίδια λάθη σε άλλες περιπτώσεις.

Ο υπουργός Υγείας Άδωνις Γεωργιάδης, σχολιάζοντας το πόρισμα, έκανε λόγο για «σοβαρή παραβίαση του πρωτοκόλλου» και ανακοίνωσε τη σύνταξη νέου, αυστηρότερου και ασφαλέστερου πλαισίου διαδικασιών.

«Αν είχε ακολουθηθεί το πρωτόκολλο, αν –για παράδειγμα– ο βοηθός νοσηλευτή είχε την εποπτεία της προϊσταμένης νοσηλεύτριας, που ήταν παρούσα αλλά δεν τον συνόδευσε, θα υπήρχε το λεγόμενο ‘δεύτερο μάτι’ για να αποφευχθεί το λάθος. Αυτό, δυστυχώς, δεν συνέβη» ανέφερε χαρακτηριστικά.