Οξεία ηπατική πορφυρία: Η σπάνια νόσος και τι πρέπει να γνωρίζουμε όλοι

Τα σοβαρά συμπτώματα της σπάνιας νόσου που ονομάζεται οξεία ηπατική πορφυρία, τις επιλογές αντιμετώπισης, αλλά και τους τρόπους πρόληψης αναφέρει σε συνέντευξή του στο NEWS 24/7 ο γερμανός ειδικός καθηγητής Ulrich Stölzel.

Ο Ulrich Stölzel, γερμανός γαστρεντερολόγος, και εξειδικευμένος στην οξεία ηπατική πορφυρία (AHP), μια σπάνια μεταβολική διαταραχή που εκδηλώνεται συνήθως μετά την εφηβεία, μιλά στο NEWS 24/7 για τα συμπτώματα και τις επιλογές αντιμετώπισης για μία νόσο που διαγιγνώσκεται δύσκολα, καθώς τα μη ειδικά συμπτώματα που τη χαρακτηρίζουν δεν βοηθούν τους γιατρούς στην άμεση αναγνώρισή της, με αποτέλεσμα οι ασθενείς να ταλαιπωρούνται σε ολόκληρη τη ζωή τους.

«Η νόσος είναι πολύ πιο συχνή στις γυναίκες, οι οποίες είναι και πιο επιρρεπείς σε κρίσεις που συχνά μπορεί να πυροδοτούνται από τον εμμηνορροϊκό κύκλο», αναφέρει ο καθηγητής και παράλληλα τονίζει τη σημασία της έγκαιρης διάγνωσης και θεραπείας, καθώς η λανθασμένη διάγνωση μπορεί να είναι απειλητική για τη ζωή.

Κύριε Stölzel, ας ξεκινήσουμε από τη βάση, τι είναι η οξεία ηπατική πορφυρία;

Υπάρχουν τέσσερις μορφές οξείας ηπατικής πορφυρίας (AHP), και πρόκειται για σπάνιες, συγγενείς μεταβολικές διαταραχές. Συνήθως εκδηλώνονται μετά την εφηβεία. Πρόκειται για την οξεία διαλείπουσα πορφυρία (AIP), την ποικιλόχρωμη πορφυρία (VP), την κληρονομική κοπροπορφυρία (HCP) και την πορφυρία με ανεπάρκεια αφυδατάσης αμινολεβουλινικού οξέος (ADP). Και στις τέσσερις μορφές οι ασθενείς εκδηλώνουν κρίσεις και χαρακτηρίζονται από υπερπαραγωγή τοξικών προδρόμων πορφυρινών στο ήπαρ, προκαλώντας συχνά σοβαρά κοιλιακά, ψυχιατρικά, νευρολογικά ή καρδιαγγειακά συμπτώματα. Οι ασθενείς με ποικιλόχρωμη πορφυρία και κληρονομική κοπροπορφυρία μπορεί να παρουσιάσουν και φωτοευαισθησία του δέρματος.

Πόσο συχνή είναι η οξεία ηπατική πορφυρία;

Η συχνότητα στην Ευρώπη είναι ένα άτομο ανά 100.000 πληθυσμού.

Ποια είναι τα συμπτώματα της οξείας ηπατικής πορφυρίας και πόσο συχνά εμφανίζονται; Πόσο επώδυνα και επικίνδυνα είναι;

Η AHP συνήθως δεν εκδηλώνεται πριν από την εφηβεία. Οι γυναίκες εμφανίζουν συμπτώματα συχνότερα από τους άνδρες, και ορισμένες, μάλιστα, υποφέρουν από κρίσεις κάθε μήνα, οι οποίες ξεκινούν κατά τη διάρκεια της ωχρινικής φάσης (μετά την ωορρηξία και μέχρι την επόμενη περίοδο) του εμμηνορροϊκού κύκλου. Συνήθως, οι ασθενείς παρουσιάζουν κοιλιακό άλγος, το οποίο είναι διαλείπον και κολικώδες και μπορεί να επεκταθεί στην πλάτη και τα άκρα (χέρια και πόδια). Συχνά συνοδεύεται από δυσκοιλιότητα, ναυτία, έμετο και συμπτώματα ειλεού και παραισθησίας. Η ταχυκαρδία σε συνδυασμό με υπέρταση και κοκκινωπά σκούρα ούρα είναι περαιτέρω διαγνωστικά σημεία. Ο πόνος των οξέων κρίσεων πορφυρίας εμφανίζεται συνήθως σταδιακά, συχνά με στερεότυπο πρόδρομο, αυξάνεται προοδευτικά σε διάστημα ωρών και διαρκεί για ημέρες. Ορισμένοι ασθενείς έχουν πόνο κυρίως στο στήθος, την πλάτη ή τα άκρα, αν και η πιο συνηθισμένη εκδήλωση είναι ο έντονος κοιλιακός πόνος.

Όταν αυτά τα συμπτώματα διαγιγνώσκονται εσφαλμένα και η παθογένεση προωθείται από ακατάλληλη θεραπεία (ιδιαίτερα πορφυρινογόνα φάρμακα, υποθερμιδική διατροφή και ακατάλληλη θεραπεία του πόνου που οδηγεί σε αυξημένο στρες), οι ασθενείς μπορεί να αναπτύξουν σταδιακά περιφερική κινητική νευροπάθεια που επηρεάζει αρχικά τα άνω άκρα και μπορεί να εξελιχθεί σε παράλυση των εκτεινόντων μυών των χεριών και των βραχιόνων, τετραπάρεση και αναπνευστική ανακοπή. Ορισμένοι ασθενείς παρουσιάζουν άγχος, σύγχυση και υπερδιέγερση, συμπεριλαμβανομένων παραισθήσεων, ψύχωσης ή σπασμών και επιληπτικών κρίσεων. Παράλληλα, ακατάλληλα υψηλή έκκριση της αντιδιουρητικής ορμόνης (σύνδρομο Schwartz–Bartter) οδηγεί σε δυνητικά απειλητική για τη ζωή σοβαρή υπονατριαιμία, ένα άλλο διαγνωστικό χαρακτηριστικό των οξέων πορφυριών. Με συχνές κρίσεις, αυξάνεται ο κίνδυνος υπερτασικής νεφρικής βλάβης και ηπατοκυτταρικού καρκίνου.

Γιατί είναι εξαιρετικά σημαντικό να διαγνωστεί και να αντιμετωπιστεί η νόσος;

Η λανθασμένη διάγνωση μπορεί να είναι απειλητική για τη ζωή, όπως αναφέραμε.

Πώς μπορεί ένας ασθενής να υποψιαστεί ότι πάσχει από αυτή την πάθηση και να ζητήσει βοήθεια από γιατρό;

Η κλινική εικόνα της AHP περιλαμβάνει κοιλιακά, νευροψυχιατρικά και καρδιαγγειακά συμπτώματα και υπονατριαιμία. Σε περίπτωση εμφάνισης αυτών των συμπτωμάτων, τα οποία δεν μπορούν να εξηγηθούν με άλλο τρόπο, πρέπει να εξετάζεται η πιθανότητα AHP. Η AHP δεν είναι απλώς μια «οξεία» νόσος, όπως υποδηλώνει το όνομά της, αλλά έχει και χρόνιες εκδηλώσεις που επηρεάζουν τη ζωή των ασθενών.

Πώς διαγιγνώσκεται η νόσος; Υπάρχουν συγκεκριμένοι βιοδείκτες ή γενετικές εξετάσεις που μπορούν να βοηθήσουν στη διάγνωση;

Η εργαστηριακή ανάλυση των προδρόμων και των πορφυρινών σε δείγμα ούρων, που μεταφέρεται σε σκοτεινό δοχείο, είναι υποχρεωτική και επαρκής στις περισσότερες περιπτώσεις. Η αύξηση κατά περισσότερο από 4 φορές των ALA και PBG (φυσιολογικό επίπεδο <6,3 mmol/mol και <1,4 mmol/mol κρεατινίνη, αντίστοιχα) στα ούρα χρησιμοποιείται για την αναγνώριση ασθενών με AIP, VP ή HCP.

Ωστόσο, αυτό δεν ισχύει για τη σπάνια ADP ή τη δηλητηρίαση από μόλυβδο. Οι ασθενείς με σπάνια ADP ή δηλητηρίαση από μόλυβδο παρουσιάζουν αύξηση του επιπέδου ALA στα ούρα μεγαλύτερη από 10 φορές, χωρίς σημαντική αύξηση του PBG. Η τυροσιναιμία τύπου 1 δεν είναι πρωτοπαθής διαταραχή του μεταβολισμού της πορφυρίνης, αλλά οδηγεί έμμεσα σε παρόμοιες βιοχημικές αλλαγές και συμπτώματα παρόμοια με αυτά της ADP, που προκαλούνται από τη συσσώρευση σουκινυλακετόνης, ενός ισχυρού αναστολέα της ALAD.

Πόσο εξειδικευμένοι είναι οι γιατροί στη διάγνωση μιας τόσο σπάνιας νόσου; Μπορούν τα συμπτώματα να προκαλέσουν σύγχυση στον γιατρό;

Οι γιατροί πρέπει να είναι ενήμεροι για τις πορφυρίες, οι οποίες μπορεί να ευθύνονται για ανεξήγητες γαστρεντερικές, νευρολογικές ή δερματικές διαταραχές. Παρά τη σχετική σπανιότητά τους και την πολυπλοκότητά τους, οι περισσότερες πορφυρίες μπορούν να προσδιοριστούν και να διαγνωσθούν εύκολα. Οι γιατροί πρέπει να σκέφτονται την πορφυρία όταν ένας ασθενής παρουσιάζει ανεξήγητα κοιλιακά και νευροψυχιατρικά συμπτώματα και/ή φωτοευαισθησία. Δυστυχώς, η διάγνωση συχνά καθυστερεί έως και χρόνια.

Ποιοι είναι οι κύριοι τύποι πορφυρίας και ποια είναι τα χαρακτηριστικά τους;

Η δερματική πορφυρία (PCT) είναι η πιο κοινή πορφυρία. Έτσι, μια διατομεακή γερμανική μελέτη που περιελάμβανε 4653 ασθενείς έδειξε ποσοστά επικράτησης 91/26/9/4/2/1 για PCT/AIP/EPP*/VP/HCP/CEP** (* EPP, ερυθροποιητική πρωτοπορφυρία ** CEP, συγγενής ερυθροποιητική πορφυρία). Μεταξύ των AHP, η AIP είναι ο πιο συχνός τύπος, ακολουθούμενη από την VP, την HCP και μια σπάνια αυτοσωματική υπολειπόμενη οξεία ηπατική πορφυρία ADP (συνώνυμο: πορφυρία ανεπάρκειας συνθετάσης πορφοχολινογόνου, πορφυρία Doss), η οποία είναι βιοχημικά πολύ παρόμοια με την δηλητηρίαση από μόλυβδο (LP).

Ποια είναι η πρόγνωση για τα άτομα με AHP;

Εάν διαγνωστεί σωστά και το συντομότερο δυνατό, και αντιμετωπιστεί και διαχειριστεί ολιστικά, ο στόχος όλων των προσπαθειών μας είναι η φυσιολογική ζωή.

Πώς αντιμετωπίζεται η οξεία ηπατική πορφυρία;

Γενικά, οι ασθενείς πρέπει να νοσηλεύονται σε μονάδα εντατικής θεραπείας, να λαμβάνουν θεραπεία για τον πόνο και θερμιδική υποστήριξη (κυρίως έγχυση γλυκόζης) και να διορθώνονται οι ηλεκτρολυτικές ανωμαλίες τους. Πρέπει να εντοπιστούν και να διακοπούν τα πορφυρινογόνα φάρμακα και άλλοι παράγοντες που προκαλούν την ασθένεια, καθώς η AHP απαιτεί ειδικές θεραπείες. Η θεραπεία με αίμη ενδείκνυται σαφώς όταν εμφανίζονται νευρολογικά συμπτώματα. Η αίμη είναι ένας αναστολέας ανάδρασης του ηπατικού ενζύμου ALAS1 που περιορίζει την ταχύτητα της μεταγραφής του. Η εξάλειψη των παραγόντων που προκαλούν την ασθένεια, η θεραπεία με αιμίνη και η ανακούφιση του πόνου είναι στρατηγικές που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία των συμπτωμάτων της πορφυρίας. Το Givosiran (siRNA) είναι μια αναδυόμενη θεραπεία για την AHP, ικανή να καταστέλλει τη συνθετάση του δ-αμινολεβουλινικού οξέος (ALAS1) και, κατά συνέπεια, να μειώνει τη συσσώρευση του δ-αμινολεβουλινικού οξέος (ALA) και του πορφοχολινογόνου (PBG) που προηγούνται των συμπτωμάτων της πορφυρίας. Πρόσφατες κλινικές δοκιμές έχουν αποδείξει την πιθανή αξία του Givosiran για την πρόληψη επαναλαμβανόμενων κρίσεων στην AIP. Το Givosiran είναι ένα μόριο μικρού παρεμβαλλόμενου RNA (siRNA) που στοχεύει το ένζυμο ALAS1 και εγκρίθηκε για πρώτη φορά το 2019 από την Αμερικανική Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA) για την αντιμετώπιση ενηλίκων ασθενών με AHP. Στη συνέχεια, εγκρίθηκε στην ΕΕ το 2020 για την αντιμετώπιση της AHP σε ενήλικες και εφήβους ηλικίας 12 ετών και άνω. Το Givosiran καταστέλλει επιλεκτικά το ηπατικό αγγελιοφόρο RNA (mRNA) της ALAS1, του ενζύμου που περιορίζει την ταχύτητα και οδηγεί στη συσσώρευση ALA και PBG. Διαμορφωμένο κατάλληλα το μόριο του Givosiran συνδέεται επιλεκτικά, μέσω κατάλληλων υποδοχέων στο ήπαρ ώστε να επιτρέπει τη στοχευμένη δράση στα ηπατοκύτταρα.

Μπορεί να προληφθεί η οξεία ηπατική πορφυρία;

Σε ορισμένες περιπτώσεις ναι και αυτές είναι όταν εξαλείφονται οι παράγοντες που προκαλούν την ασθένεια, όπως η νηστεία, οι λοιμώξεις, τα πορφυρινογόνα φάρμακα, η πρόσληψη ξενόβιων ουσιών, η χρόνια κατανάλωση αλκοόλ, το άγχος και η παροδική αύξηση και μείωση των ορμονών που ρυθμίζουν τον εμμηνορροϊκό κύκλο, συγκεκριμένα την ωχρινική φάση.

Οι πολίτες στην Ελλάδα που αντιμετωπίζουν συμπτώματα οξείας ηπατικής πορφυρίας, μπορούν να απευθυνθούν στις παθολογικές και αιματολογικές κλινικές των νοσοκομείων της χώρας, υπάρχουν παθολόγοι-ηπατολόγοι, γαστρεντερολόγοι και αιματολόγοι που γνωρίζουν τις πορφυρίες και μπορούν να βοηθήσουν.