Δ. Μητσικώστας: Η μάχη κατά της ημικρανίας στην Ελλάδα είναι άνιση

Η ημικρανία, μια πάθηση που συχνά στην Ελλάδα υποτιμάται ακόμα και από τους ίδιους τους νευρολόγους, αποτελεί πλέον μια σιωπηλή επιδημία που επηρεάζει εκατοντάδες χιλιάδες Έλληνες.

Παρά τον τεράστιο κοινωνικοοικονομικό της αντίκτυπο, η πρόσβαση σε καινοτόμες και αποτελεσματικές θεραπείες παραμένει δυσχερής και οι ασθενείς είναι υποχρεωμένοι να λαμβάνουν για τουλάχιστον ένα χρόνο φάρμακα με ενοχλητικές και δυνητικά επικίνδυνες παρενέργειες, καθώς το υπουργείο Υγείας δεν έχει θεσμοθετήσει να λαμβάνουν τις καινοτόμες θεραπείες ως αγωγή πρώτης γραμμής.

Σε συνέντευξή του στο NEWS 24/7 ο Δήμος-Δημήτριος Μητσικώστας, καθηγητής Νευρολογίας στο ΕΚΠΑ – Αιγινήτειο Νοσοκομείο και πρόεδρος της Ελληνικής Εταιρείας Κεφαλαλγίας, φωτίζει τις σκοτεινές πτυχές της ημικρανίας στην Ελλάδα, αναδεικνύοντας τα εμπόδια στην αντιμετώπισή της.

Παράλληλα, παρουσιάζει συγκλονιστικά επιστημονικά δεδομένα για την ημικρανία στον ελληνικό πληθυσμό, εξηγεί τον τρόπο με τον οποίο αυτή η πάθηση επηρεάζει την καθημερινότητα και την επαγγελματική ζωή των ασθενών και αναλύει τους λόγους για τους οποίους τα νεότερα, στοχευμένα στην ημικρανία φάρμακα δεν έχουν ακόμη πλήρη και απρόσκοπτη πρόσβαση στη χώρα μας.

Την ίδια στιγμή, μας μιλά για το νέο επιστημονικό «εργαλείο», το Migraine Stigma Scoring System, που μετρά αντικειμενικά το στίγμα της ημικρανίας.

Κύριε Μητσικώστα, η ημικρανία συχνά θεωρείται μια κοινή κεφαλαλγία, ωστόσο η πραγματικότητα είναι πολύ πιο σύνθετη. Ποια είναι η έκταση του προβλήματος στην Ελλάδα;

«Για πρώτη φορά υπάρχουν επιδημιολογικά στοιχεία που να αναδεικνύουν το πραγματικό ποσοστό των ανθρώπων που πάσχουν από ημικρανία στη χώρα μας, τα οποία είναι συναρπαστικά. Είχαμε δημοσιεύσει πριν πέντε χρόνια τρεις μελέτες, οι οποίες προέρχονταν από μία μεγάλη έρευνα, σε ένα δείγμα πάνω από 10.000 άτομα γενικού πληθυσμού σε ολόκληρη την Ελληνική επικράτεια, από την Κρήτη έως την Ορεστιάδα, και από τη Λευκάδα μέχρι τη Μυτιλήνη, όπου διαπιστώσαμε ότι 8% του γενικού πληθυσμού ηλικίας 18 μέχρι 65 ετών έχει σοβαρή ημικρανία, δηλαδή ημικρανία που προκαλεί αναπηρία. Αυτό αντιστοιχεί σε περίπου 650 χιλιάδες ενεργούς Έλληνες πολίτες.»

Αυτά τα νούμερα είναι πραγματικά εντυπωσιακά. Υπάρχουν συγκεκριμένα δημογραφικά χαρακτηριστικά που επηρεάζονται περισσότερο; Για παράδειγμα, βλέπουμε διαφορές μεταξύ ανδρών και γυναικών ή σε συγκεκριμένες ηλικιακές ομάδες;

«Οι γυναίκες είναι τριπλάσιες από τους άντρες. Ένα δεδομένο είναι αυτό. Ένα άλλο συναρπαστικό δεδομένο από αυτή τη μελέτη είναι ότι το 1% αυτού του δείγματος 18 έως 65 ετών, έχουν χρόνια ημικρανία, δηλαδή σχεδόν κάθε μέρα ημικρανία.»

Το ποσοστό της χρόνιας ημικρανίας, δηλαδή της σχεδόν καθημερινής ημικρανίας, είναι επίσης πολύ υψηλό;

«Ναι, το 1% του γενικού πληθυσμού αντιστοιχεί σε περίπου με 70 έως 80 χιλιάδες ενεργούς πολίτες που έχουν σχεδόν καθημερινό πονοκέφαλο και μιλάμε για διαγνωσμένους.»

Με αυτά τα δεδομένα, είναι σαφές ότι η ημικρανία δεν είναι απλώς ένας πονοκέφαλος. Πώς μεταφράζεται αυτή η αναπηρία, όπως τη χαρακτηρίζει και ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας, στην καθημερινότητα;

«Χάνεις σχεδόν τις μισές ημέρες του μήνα εξαιτίας του πονοκεφάλου που είναι μια τραγική αναπηρία. Σύμφωνα με τον ΠΟΥ η ημικρανία είναι η 7^η πιο αναπηρική κατάσταση ανάμεσα σε όλες τις ιατρικές παθήσεις. Σε νεότερες μελέτες η κατάταξη έχει τροποποιηθεί και η ημικρανία είναι πλέον η 3^η ιατρική νόσος με τη μεγαλύτερη απώλεια χρόνου εξαιτίας αδυναμίας/αναπηρίας. Το παράδοξο και ταυτόχρονα βασικό χαρακτηριστικό της ημικρανίας, είναι ότι υποτιμάται από όλους και κατεξοχήν από τους ίδιους ασθενείς, οι οποίοι δεν αναζητούν ιατρική βοήθεια. Ένα άλλο πάρα πολύ σημαντικό της Ελληνικής μελέτης είναι ότι μετρήσαμε καινούργια επιδημιολογικά δεδομένα, παραμέτρους, όπως είναι η απουσία από την εργασία εξαιτίας μιας αρρώστιας, εν προκειμένω εξαιτίας της ημικρανίας.»

Μιλάμε για εκατομμύρια χαμένες εργατοώρες; Ποια είναι τα ακριβή στοιχεία που προέκυψαν από την έρευνά σας σχετικά με τις απουσίες από την εργασία;

«Συνολικά χάνονται 5 εκατομμύρια εργατοημέρες ανά έτος στην Ελλάδα εξαιτίας της ημικρανίας. Δεν πηγαίνει δηλαδή ο ημικρανικός στην εργασία του επειδή έχει ημικρανία. Και υπάρχει και μία άλλη επιδημιολογική παράμετρος. Ότι εντάξει, δεν είναι τόσο έντονο το πρόβλημα εκείνη την ημέρα. Πας στην εργασία σου, αλλά η απόδοσή σου είναι «σακατεμένη». Αυτό λέγεται presenteeism. Δηλαδή πηγαίνεις στην εργασία σου, αλλά παρουσιάζεσαι με αναπηρία, άρα παράγεις πολύ λιγότερο από ό,τι το κανονικό. Ξέρετε πόσες τέτοιες «κουτσές» μέρες στον χρόνο εκτιμώνται ότι χάνονται στην Ελλάδα; 23 εκατομμύρια εργατοημέρες, όχι εργατοώρες, εργατο-ημέρες. Aπορώ πραγματικά πώς αυτά στοιχεία δεν επηρεάζουν τις επιτροπές διαπραγμάτευσης των νέων αντι-ημικρανικών φαρμάκων. Φαίνεται πώς υποτιμώνται από όλους τους επιστήμονες και σχεδιαστές Υγείας που συμμετέχουν σε αυτές τις συζητήσεις και αποφάσεις αποζημίωσης.»

Είναι πραγματικά απορίας άξιον πώς αυτά τα συγκλονιστικά στοιχεία δεν λαμβάνονται υπόψη…

«Στις επιτροπές που κρίνουν πώς και ποιο φάρμακο θα πάρει ο ασθενής δεν συμμετέχουν άνθρωποι που είναι ανειδίκευτοι, είναι όλοι τους καταξιωμένοι επιστήμονες. Και όμως δεν βλέπουν αυτά τα στοιχεία, προφανώς δεν τα έχουν υπόψη τους. Πάντως είναι δημοσιευμένα στα πιο έγκριτα επιστημονικά περιοδικά. Μάλλον τα υποτιμούν. Καταλαβαίνετε πόσο μεγάλο είναι το στίγμα για την ημικρανία; Το υποτιμούν οι ασθενείς, το υποτιμούν και οι ειδικοί ιατροί και οι υπεύθυνοι σχεδιασμού Υγείας.»

Μπορείτε να μας εξηγήσετε ποιες είναι οι βασικές κατηγορίες φαρμάκων που χρησιμοποιούνται σήμερα για την αντιμετώπιση της ημικρανίας και ποιες είναι οι διαφορές μεταξύ των παλαιότερων και των νεότερων, στοχευμένων θεραπειών;

«Τα φάρμακα για την ημικρανία τα χωρίζουμε σε δύο βασικές κατηγορίες. Κατ’ αρχήν είναι τα φάρμακα που είναι δανεισμένα από άλλες παθήσεις και που έχουμε βρει αρχικά από την εμπειρία μας, αλλά και κλινικές μελέτες έχουν επιβεβαιώσει επιστημονικά, ότι κάνουν καλό και στην ημικρανία και τέτοια είναι αντιϋπερτασικά, αντικαταθλιπτικά και αντιεπιλητικά φάρμακα. Για την περίπτωση της χρόνιας ημικρανίας έχουμε, επίσης, την τοξίνη της αλλαντίασης, μια εξαιρετικά αποτελεσματική θεραπεία, η οποία όμως απαιτεί ειδική εκπαίδευση για τον θεράποντα ιατρό. Εκτός από αυτά, υπάρχουν και τα φάρμακα τα οποία είναι σχεδιασμένα πάνω σε μηχανισμούς που αποδεδειγμένα εμπλέκονται στην ημικρανία. Αυτά είναι τα λεγόμενα ειδικά αντιημικρανικά φάρμακα. Εδώ έχουμε τρεις μεγάλες τέτοιες κατηγορίες. Η πρώτη κατηγορία, εμφανίσθηκε παγκόσμια πριν από 25 χρόνια, είναι οι τριπτάνες. Είναι φάρμακα τα οποία τα χρησιμοποιούμε για τη συμπτωματική θεραπεία της ημικρανίας, δηλαδή πάνω στην κρίση της ημικρανίας.

Από τα νεότερα, να σημειώσουμε τις διτάνες  (ditans), μια νέα κατηγορία που αποτελεί εξέλιξη των τριπτανών, αλλά στοχεύει σε διαφορετικό υποδοχέα, στον 5-ΗΤ1F. Στην τρίτη κατηγορία έχουμε τα φάρμακα που στοχεύουν σε ένα μόριο που λέγεται CGRP. Αυτό το νευροπεπτίδιο μεταφέρει τα σινιάλα πόνου στον εγκέφαλο. Εδώ υπάγονται τα μονοκλωνικά αντισώματα για το CGRP. Αυτά  είναι μεγάλα μόρια που πρέπει να ενεθούν υποδόρια ή ενδοφλέβια και όχι να καταποθούν από το στόμα γιατί δεν απορροφώνται από το έντερο. Και μετά έχουμε τις γκεπάντες (gepants) που είναι μικρά μόρια τα οποία στοχεύουν πάλι στο CGRP, αλλά τα οποία παίρνει ο ασθενής μας από το στόμα, γιατί απορροφώνται από το στομάχι και το έντερο. Έχουμε επομένως μέσα σε μια πενταετία τρεις καινούργιες κατηγορίες στοχευμένων φαρμάκων οι οποίες είναι σχεδιασμένες μόνο για την ημικρανία. Μια κατηγορία με ενέσιμα φάρμακα (μονoκλωνικά αντισώματα ενάντια στο CGRP) και δύο κατηγορίες με φάρμακα από του στόματος, τις διτάνες και τις γκεπάντες.»

Μπορείτε να μας δώσετε περισσότερες λεπτομέρειες για αυτές τις νέες  κατηγορίες; Ποια φάρμακα περιλαμβάνει η κάθε μία και ποια είναι η ακριβής τους στόχευση;

«Μια κατηγορία που περιλαμβάνει τέσσερα φάρμακα τα οποία είναι ενέσιμα, είναι τα περίφημα μονοκλωνικά αντισώματα. Σε αυτή υπάγονται η ερενουμάμπη, η γκαλκανεζουμάμπη, η φρεμανεζουμάμπη και η επτινεζουμάμπη. Μια άλλη κατηγορία που επίσης στοχεύει στο ίδιο νευροπεπτίδιο, το CGRP, είναι οι γκεπάντες. Σε αυτή την κατηγορία υπάγονται δύο φάρμακα που δεν αποζημιώνονται ακόμα από τον ΕΟΠYΥ, η ριμεγκεπάντη ενώ ελπίζουμε να έχουμε σύντομα διαθέσιμη στην Ελλάδα και την ατογκεπάντη. Είναι τα ξακουστά από του στόματος στοχευμένα στην προφύλαξη της ημικρανίας φάρμακα.  Και έχουμε επιπλέον και τις διτάνες, όπως ανέφερα προηγουμένως, οι  οποίες στοχεύουν σε έναν συγκεκριμένο υποδοχέα της σεροτονίνης, είναι δηλαδή φάρμακα εκτός από το CGRP μονοπάτι του πόνου και από αυτά το μόνο διαθέσιμο είναι η λασμιδιτάνη.»

Ο Γολγοθάς της συνταγογράφησης στην Ελλάδα

Αυτά τα καινοτόμα φάρμακα, τα οποία περιγράψατε με τόση λεπτομέρεια, είναι διαθέσιμα στην Ελλάδα; Έχουν εγκριθεί, έχουν τιμή και, κυρίως, καλύπτονται από τα ασφαλιστικά Ταμεία;

«Αυτά τα φάρμακα, τα καινοτόμα είναι διαθέσιμα στην Ελλάδα, είναι εγκεκριμένα, έχουν τιμή. Μερικά καλύπτονται από τα Ταμεία. Καταρχήν αποζημιώνονται πλήρως όλα τα μονοκλωνικά αντισώματα. Αλλά θα πρέπει ο νευρολόγος να υποβάλει μια εκτενή αναφορά κάθε έξι μήνες για να επιτραπεί η χορήγησή τους. Και υπάρχει και μια επιτροπή νευρολόγων, οι οποίοι θα κρίνουν αυτή την έκθεση του ειδικού. Είναι τα περίφημα ΣΗΠ, δηλαδή το Σύστημα Ηλεκτρονικής Προέγκρισης. Αυτό είναι ένα καρκίνωμα για τον ειδικό που ασχολείται με την ημικρανία, γιατί θα πρέπει να δαπανήσει σχεδόν παρόμοιο χρόνο με την ίδια την κλινική εξέταση για να υποβάλει αυτή την έκθεση για την έγκριση του φαρμάκου. Χωρίς να μπορεί να εγγυηθεί στον ασθενή του ότι θα εγκριθεί. Σημειωτέον, για να προβεί στο ΣΗΠ ο νευρολόγος, θα πρέπει ο ασθενής του να έχει δοκιμάσει χωρίς θεραπευτικό αποτέλεσμα τουλάχιστον τρία φάρμακα από τα μη-ειδικά αντι-ημικρανικά, δηλαδή ένα αντι-καταθλιπτικό, ένα αντι-επιληπτικό και ένα αντι-υπερτασικό. Για την περίπτωση της χρόνιας ημικρανίας, θα πρέπει επιπλέον να έχει αποτύχει και σε θεραπεία με τοξίνη της αλλαντίασης, την οποία, επίσης, χορηγούμε με ΣΗΠ. Οι ασθενείς με χρόνια ημικρανία επομένως, που είναι  και οι ταλαιπωρημένοι, παίρνουν θεραπείες με ΣΗΠ σχεδόν αποκλειστικά, γιατί η μόνη θεραπεία εκτός ΣΗΠ που έχει ελεγχθεί σε κλινικές μελέτες περιλαμβάνει αποκλειστικά ένα αντι-επιληπτικό φάρμακο με πολλές ανεπιθύμητες δράσεις.»

Άρα, για να μπορέσει ένας ασθενής να λάβει αυτά τα φάρμακα, πρέπει πρώτα να έχει αποτύχει σε όλες τις παλαιότερες, μη στοχευμένες θεραπείες. Αυτό σημαίνει άνιση πρόσβαση και επιβάρυνση για τον ασθενή;

«Ακριβώς, θα πρέπει πρώτα ο ασθενής να έχει «συρθεί» με αποτυχίες σε όλα τα περίφημα παλιά φάρμακα, για να μπορέσουμε να γράψουμε την αίτηση για την αποζημίωση είτε των νέων ειδικών αντι-ημικρανικών, είτε της τοξίνης της αλλαντίασης. Είναι τελείως άνιση, σε σχέση με άλλες παθήσεις,  η πρόσβαση στις θεραπείες. Ενώ το επιστημονικά ορθό είναι όλα τα καινούργια φάρμακα να είναι πρώτης γραμμής, όπως προτείνεται μετά από επιστημονική ανάλυση των κλινικών μελετών από όλες τις σχετικές επιστημονικές εταιρείες παγκοσμίως, της Ελληνικής Εταιρείας Κεφαλαλγίας συμπεριλαμβανομένης. Είσαι, δηλαδή, υποχρεωμένος να δώσεις ένα φάρμακο που ξέρεις ότι μπορεί να είναι ενοχλητικό και ίσως τοξικό  στον ασθενή σου μόνο και μόνο για να υπάρχει στο ΑΜΚΑ του, ώστε να μπορείς να κάνεις την αίτηση να το δικαιολογήσεις στην επιτροπή του ΕΟΠΥΥ.  Και μάλιστα να πρέπει να παίρνει αυτά τα φάρμακα για τουλάχιστον ένα τρίμηνο το καθένα, δηλαδή σχεδόν ένα χρόνο συνολικά, μέχρι να φτάσει να πάρει τη σωστή θεραπεία που έχει κρίνει ο ειδικός από την αρχή.»

Επιστρέφοντας στο ζήτημα της μη έγκρισης ή της δυσχερούς πρόσβασης στα νέα φάρμακα, ποιοι είναι οι βασικοί λόγοι που αυτά τα φάρμακα δεν εγκρίνονται ή δεν αποζημιώνονται ως πρώτης γραμμής στην Ελλάδα; Υπάρχει έλλειψη εμπειρογνωμοσύνης στις επιτροπές διαπραγμάτευσης;

«Επί παραδείγματι, είμαι ο πρόεδρος της Ελληνικής Εταιρείας Κεφαλαλγίας. Δεν έχω προσκληθεί ποτέ να καταθέσω την επιστημονική μου άποψη στις επιτροπές αυτές. Και σε αυτό το πλαίσιο δεν αναφέρω τον εαυτό μου ως πρόσωπο και ειδικό ιατρό, αλλά ως θεσμό. Δεν γνωρίζω τα κριτήρια πρόσκλησης, αλλά σίγουρα συμμετέχουν ιατροί με αναγνωρισμένο επιστημονικό έργο. Διαπιστώνω, όμως, ότι οι αποφάσεις των επιτροπών διαπραγμάτευσης για την ημικρανία έχουν προκαλέσει όλη αυτή την ταλαιπωρία για τους ειδικούς ιατρούς και φυσικά για τους ασθενείς. Να σημειωθεί εδώ, ότι έχουμε επιπλέον εκπονήσει και ειδική μελέτη αποτελέσματος/κόστους για τα νέα φάρμακα, και μάλιστα στην περίοδο της οικονομικής κρίσης, σε περιβάλλον, δηλαδή, απόλυτα εναρμονισμένο στην Ελληνική οικονομική πραγματικότητα με συμμετοχή όχι μόνο ιατρών του ΕΚΠΑ, αλλά μαζί με οικονομολόγους υγείας από το Πανεπιστήμιο Πειραιώς και το Πανεπιστήμιο του Τέξας. Έχουμε δημιουργήσει, επομένως, όλα τα απαραίτητα επιστημονικά δεδομένα που αφορούν στην αποζημίωση των νέων στοχευμένων στην ημικρανία φαρμάκων ειδικά για την Ελλάδα, που είναι δημοσιευμένα στα πιο έγκριτα επιστημονικά περιοδικά. Αλλά κανείς δεν τα διαβάζει.»

Το στίγμα από όλες αυτές συνολικά τις καταστάσεις για τους ασθενείς με ημικρανία, μπορούμε να το αξιολογήσουμε με κάποιο τρόπο;

«Με όλη αυτή την κατάσταση, η οποία δεν αφορά μόνο στην Ελλάδα, θα πρέπει να το πούμε αυτό, αλλά στην Ελλάδα είναι πολύ εντονότερο,  αισθανθήκαμε ότι πρέπει να δημιουργήσουμε ένα νέο διεθνές επιστημονικό εργαλείο ποσοτικοποίησης των επιπτώσεων της ημικρανίας και έτσι γεννήθηκε το Migraine Scoring System. Αυτό το ερωτηματολόγιο αποτυπώνει και ποσοτικοποιεί την επίπτωση που έχει η ημικρανία στην καθημερινότητα, όχι μόνο στη συχνότητα των πονοκεφάλων, αλλά και στην αντιμετώπιση μέσα στο εργασιακό περιβάλλον. Γιατί εργαλεία που μετράνε την αναπηρία της ημικρανίας, έχουμε. Αυτά είναι το MIDAS, είναι το HIT-6, αλλά δεν έχουμε εργαλεία που μετρούν και το στίγμα, ταυτόχρονα. Αυτή είναι η ειδοποιός διαφορά του Migraine Stigma Scoring, ένα ερωτηματολόγιο που έχουμε φτιάξει σε πανευρωπαϊκό επίπεδο, σε συνεργασία ειδικών μαζί με ασθενείς που έχουν ημικρανία, το οποίο σύντομα θα δημοσιευτεί στο πιο έγκριτο επιστημονικό περιοδικό που αφορά στις κεφαλαλγίες. Η δημοσίευσή του έχει ήδη εγκριθεί. Αυτό ποσοτικοποιεί τη δυσφορία και τον στιγματισμό που αισθάνεται/προσλαμβάνει ο ασθενής στην εργασία του.

Παρεμπιπτόντως, να πούμε ότι 45% των πολιτών με ημικρανία που συμμετείχαν στην Ελληνική μελέτη που προηγουμένως ανέφερα, δήλωσαν ότι αισθάνονται άσχημα στην εργασία εξαιτίας της ημικρανίας και ότι έχουν υποστεί προσβολές! Και τώρα έπεται και το Migraine Scoring System, το οποίο έχει μεταφραστεί και επαληθευθεί σε πολλές γλώσσες, φυσικά και στα ελληνικά και θα δημοσιευθεί σε επιστημονικό περιοδικό το επόμενο έτος, υπολογίζω. Αλλά τώρα ακόμη το κατασκευάζουμε με ειδικές επιδημιολογικές και στατιστικές μελέτες στις οποίες συμμετέχουν επιστήμονες και ασθενείς με ημικρανία από πολλές χώρες της Ευρώπης.»